Wniosek o przyznanie stypendium dla uczniów szkół zawodowych i artystycznych 
w ramach projektu
 „Marszałkowski Program Stypendialny dla uczniów szkół i placówek kształcenia zawodowego województwa opolskiego – etap II”
na rok szkolny …../……	
NUMER  WNIOSKU 
(WYPEŁNIA URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO)
	DATA WPŁYWU WNIOSKU 
(WYPEŁNIA URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO )

	
I.	Dane osobowe ucznia	
1.	Imię i nazwisko ucznia		
2.	Nazwa i adres oraz typ szkoły, w której uczeń pobiera naukę (odpowiednie zakreślić)	

	
1.		Technikum	Liceum artystyczne	Branżowa szkoła I stopnia	Branżowa szkoła II stopnia	
3.	Klasa		
4.	Telefon kontaktowy ucznia lub opiekuna prawnego	
	
5.	Adres e-mail do korespondencji ucznia lub opiekuna prawnego	
	
6.	Data urodzenia ucznia	
	
7.	Imię i nazwisko wnioskodawcy	
	
II.	Adres zamieszkania ucznia	
8.	Nazwa ulicy	
	
9.	Nr domu	
	10.	Nr lokalu		
11.	Miejscowość	
	
12.	Kod pocztowy	
	13.	Poczta		
14.	Gmina	
	
15.	Powiat	
	
16.	Województwo	
	
III.	KRYTERIA OBOWIĄZKOWE	
17.	Średnia arytmetyczna ocen z trzech wybranych przedmiotów z grupy przedmiotów zawodowych, artystycznych i języków obcych nowożytnych - dotyczy uczniów/ uczennic co najmniej II KLASY SZKÓŁ ZAWODOWYCH/ ARTYSTYCZNYCH ORAZ uczniów BRNAŻOWEJ SZKOŁY I i II STOPNIA WYMAGANE ZAŁĄCZENIE KOPII ŚWIADECTWA, POTWIERDZONEJ ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM	

……………………………………………………………..
(Należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)	
Nazwa przedmiotu	Ocena widniejąca na świadectwie szkolnym	

		

18.	Wyniki z egzaminu ósmoklasisty – dotyczy uczniów/ uczennic klas pierwszych 
WYMAGANE ZAŁĄCZENIE DOKUMENTÓW / KOPII POTWIERDZONYCH ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM	
Nazwa przedmiotu	Uzyskany wynik z egzaminu ósmoklasisty (wartość procentowa)	
Język polski		
Matematyka 		

Język obcy nowożytny ……………………………………..                                 
                            (wpisać jaki)		
19.	Przynależność do grupy osób znajdujących się w niekorzystnej sytuacji
NALEŻY ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWE OKIENKO	
•	Zamieszkuje obszary wiejskie – zgodnie z klasyfikacją DEGURBA	Należy przedłożyć dokument potwierdzający zgodnie z Regulaminem § 6 ust. 5 pkt. 1) lit. c (oryginał lub potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dokumentu)	
•	Zamieszkuje na obszarach strategicznej interwencji zgodnie z OSI Krajowe 		
•	Przebywa w pieczy zastępczej		
•	rodzina ucznia/uczennicy w posiada ustalone prawo do zasiłku rodzinnego lub prawo do dodatków do zasiłku rodzinnego, w okresie wskazanym w ogłoszeniu o naborze o przyznanie stypendium 		
•	posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego		
•	posiada orzeczenie o potrzebie indywidualnego nauczania, którym stan zdrowia utrudnia lub uniemożliwia chodzenie do szkoły		
•	posiada specjalne potrzeby edukacyjne, bez orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego	Załącznik nr 2 do Regulaminu	
20.	Czy uczeń znajduje się w grupie osób znajdujących się w niekorzystnej sytuacji (grupie osób defaworyzowanych) - PROSZĘ ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWE POLE	

TAK
	NIE	
IV.	KRYTERIA DODATKOWE (w przypadku braku dokumentów potwierdzających kryteria dodatkowe nie będą one brane pod uwagę przy ocenie wniosków)	
21.	Średnia arytmetyczna ocen końcoworocznych ze świadectwa szkolnego
WYMAGANE ZAŁĄCZENIE KOPII ŚWIADECTWA, POTWIERDZONEJ ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM	

……………………………………………………………..
(Należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)	
22.	Olimpiady, turnieje i konkursy, w których uczeń uzyskał tytuł laureata bądź finalisty zgodnie z rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad (Dz. U. z 2020 r., poz. 1036  - maksymalnie 3
WYMAGANE ZAŁĄCZENIE DOKUMENTÓW / KOPII POTWIERDZONYCH ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM	
Pełna nazwa olimpiady/konkursu	Uzyskany tytuł
Finalisty/laureat	Szczebel	

			
			
23.	Inne znaczące osiągnięcia edukacyjne – maksymalnie 3
WYMAGANE ZAŁĄCZENIE DOKUMENTÓW /KOPII POTWIERDZONYCH ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM	

	
24.	Dodatkowe kursy zawodowe/artystyczne kończące się nabyciem nowych kompetencji/kwalifikacji – maksymalnie 2
WYMAGANE ZAŁĄCZENIE DOKUMENTÓW /KOPII POTWIERDZONYCH ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM	

	

	
25.	Udział w dodatkowych projektach zawodowych/artystycznych – maksymalnie 2
WYMAGANE ZAŁĄCZENIE DOKUMENTÓW /KOPII POTWIERDZONYCH ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM	
Nazwa projektu	

	

	
26.	Działalność na rzecz społeczności lokalnej w ramach wolontariatu - maksymalnie 2
WYMAGANE ZAŁĄCZENIE DOKUMENTÓW / KOPII POTWIERDZONYCH ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM	
Nazwa działania	

	

	
V.	INDYWIDUALNY PLAN ROZWOJU EDUKACYJNEGO UCZNIA NA ROK SZKLONY ……./…….	
27.	Cele i zadania edukacyjne planowane do osiągnięcia 	
	
28.	Planowane wydatki w ramach stypendium	

	
29.	Potwierdzam, że uczeń/ uczennica naszej szkoły podlega opiece dydaktycznej	
Pieczęć szkoły	Podpis i pieczęć dyrektora szkoły	
VI.	OŚWIADCZENIA	
30.	Oświadczam, że adres e-mail wskazany we wniosku jako „adres e-mail do korespondencji” jest w mojej wyłącznej dyspozycji i nikt nie ma prawa do korzystania z tego adresu bez mojej zgody oraz, że zobowiązuję się do jego bieżącego monitorowania, przynajmniej raz w tygodniu, w okresie do otrzymania pisemnej decyzji o przyznaniu stypendium oraz wyrażam zgodę, w przypadku stwierdzenia błędów w złożonym wniosku i/lub innych braków i rozbieżności w dokumentacji, do przesłania pocztą elektroniczną na wyżej wskazany adres wykazu błędów, braków, rozbieżności i naniesionych korekt wraz z wezwaniem do ich usunięcia, uzupełnienia lub zaakceptowania.	
31.	Świadomy/-a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą niniejszym oświadczam, iż wszelkie informacje podane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i podane na podstawie posiadanych przeze mnie dokumentów, które – w razie jakichkolwiek wątpliwości w trakcie oceny wniosku lub kontroli projektu – zobowiązuje się przedłożyć w wyznaczonym terminie.	
32.	Oświadczam, iż ubiegający się o stypendium podlega opiece dydaktycznej nauczyciela w roku szkolnym, 
w którym ubiega się o stypendium.	
33.	Oświadczam, że zostałem poinformowany, że program stypendialny „Marszałkowski Program Stypendialny dla uczniów szkół i placówek kształcenia zawodowego województwa opolskiego – etap II” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego +, ze środków Budżetu Państwa oraz ze środków budżetu Samorządu Województwa Opolskiego.	
34.	Oświadczam, iż w trakcie udziału w projekcie „Marszałkowski Program Stypendialny dla uczniów szkół i placówek kształcenia zawodowego województwa opolskiego – etap II” nie będzie pobierane inne stypendium za wyniki w nauce, finansowane lub współfinansowane ze środków Unii Europejskiej	
35.	Klauzula informacyjna
W związku z art. 13 ust. 1 i 2 oraz art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r, w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE(RODO) informuję, że obowiązują poniższe informacje i zasady związane z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych.
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych w odniesieniu do programu regionalnego FEO 2021-2027 jest Zarząd Województwa Opolskiego z siedzibą przy ul. Ostrówek 5, 45-088 Opole, Urząd Marszałkowski Województwa Opolskiego; 
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z którym można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych poprzez: iod@opolskie.pl lub adres poczty ul. Ostrówek 5 45-088 Opole;
3.	Podstawę prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych stanowi art. 6 ust. 1 lit. a i c oraz art. 9 ust. 2 lit. a i g rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. UE. L. 2016.119.1) oraz  
•	Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2021/1060 z 24 czerwca 2021 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego Plus, Funduszu Spójności, Funduszu na rzecz Sprawiedliwej Transformacji i Europejskiego Funduszu Morskiego, Rybackiego i Akwakultury, a także przepisy finansowe na potrzeby tych funduszy oraz na potrzeby Funduszu Azylu, Migracji i Integracji, Funduszu Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Instrumentu Wsparcia Finansowego na rzecz Zarządzania Granicami i Polityki Wizowej,
•	Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/1057 z dnia 24 czerwca 2021 r. ustanawiające Europejski Fundusz Społeczny Plus (EFS+) oraz uchylające rozporządzenie (UE) nr 1296/2013 (Dz. Urz. UE L 231 z 30.06.2021, str. 21, z późn. zm.)
•	Ustawa z dnia 28 kwietnia 2022 r. o zasadach realizacji zadań finansowanych ze środków europejskich w perspektywie finansowej 2021-2027, w szczególności art. 87-93.
4.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu „Marszałkowski Program Stypendialny dla uczniów szkół i placówek kształcenia zawodowego województwa opolskiego – etap II”, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach programu regionalnego Fundusze Europejskie dla Opolskiego 2021-2027 (FEO 2021-2027).
5.	Pani/Pana dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - (Wojewódzki Urząd Pracy w Opolu, ul. Głogowska 25c, 45-315 Opole), beneficjentowi realizującemu Województwo Opolskie, ul. Ostrówek 5; 45-088 Opole oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać udostępnione instytucjom oraz podmiotom na podstawie przepisów prawa, w szczególności:  
1)	podmiotom wskazanym w art. 87 ust. 1 Ustawy z dnia 28 kwietnia 2022 r. o zasadach realizacji zadań finansowanych ze środków europejskich w perspektywie finansowej 2021–2027 tj.: 
•	ministrowi właściwemu do spraw rozwoju regionalnego wykonującego zadania państwa członkowskiego,
•	ministrowi właściwemu do spraw finansów publicznych,
•	instytucji zarządzającej,
•	kontrolerowi krajowemu,
•	instytucji pośredniczącej,
•	beneficjentowi i wnioskodawcy;
2)	firmom badawczym realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub innego podmiotu, który zawarł porozumienie z Powierzającym lub Instytucją Pośredniczącą na realizację ewaluacji, 
3)	specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach FEO 2021-2027;
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia FEO 2021-2027 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji; 
7.	Podanie przez Panią/Pana danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu;
8.	Przysługują Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
9.	Przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia:
•	cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych;
•	żądania od administratora dostępu do danych osobowych w zakresie danych dotyczących składającego niniejsze oświadczenie w tym ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania;
•	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych;
•	przeniesienia danych osobowych.
10.	Pani/Pana dane osobowe mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany.	
36.	Oświadczenie uczestnika projektu
Oświadczam, że:
1.	w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje 
nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji;
2.	zapoznałem się z klauzulą informacyjną w zakresie przetwarzania moich danych osobowych.	
MIEJSCOWOŚĆ, DATA:	
Czytelny podpis WNIOSKODAWCY- IMIĘ I NAZWISKO ( tj. pełnoletni uczeń lub w przypadku ucznia niepełnoletniego podpis rodzica/opiekuna prawnego)

	
Szczegółowych informacji udziela Departament Edukacji i Rynku Pracy 
Urzędu Marszałkowskiego Województwa Opolskiego:
nr tel.: 77 44 45 544/545 lub 540
adres e-mail: stypendia.ue@opolskie.pl